Article d' Alternatives Économiques du 17 novembre 2021

Y a-t-il 20 %, 6 % ou 5 % de lits fermés cet hiver ? Derrière cette bataille de chiffres, le constat de la crise de l’hôpital est sans appel : depuis 2000, les établissements médicaux publics français ont perdu un quart de leur capacité d'accueil.
Alors que se dessine le spectre d’une cinquième vague épidémique en France, c’est l’un des rares consensus qui émerge : le Covid-19 n’a pas interrompu la réduction inexorable des capacités hospitalières. Au contraire, la crise sanitaire a amplifié les fermetures de lits d’« hospitalisation complète » pour tous les types de pathologie. Seuls les lits dits de réanimation, pour les patients touchés par le Covid notamment, ont connu une hause de 14,5 % en 2020, portant leur total à 6 219. Est-il pour autant possible de mesurer l’ampleur de la crise qui frappe l’hôpital public, jusque dans ses oscillations ?
C’est ce que suggère l’étude publiée par le professeur Jean-François Delfraissy et le Conseil scientifique, dans son avis du 5 octobre, selon laquelle au moins 20 % des lits disponibles sur le papier sont actuellement fermés dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) et centres hospitaliers régionaux (CHR) de France, faute de soignants pour tous les faire fonctionner.
Des études parcellaires
Quelles sont la méthodologie et le périmètre de cette enquête ? « Nous avons recueilli des données concordantes auprès des grandes structures hospitalières du pays, les CHU », affirme à Alternatives Economiques Marie-Christine Simon, conseillère communication du Conseil scientifique, créé à l’occasion de la crise sanitaire pour éclairer le gouvernement dans ses décisions. « Nous voulions indiquer de manière prudente que l’hôpital n’est pas dans des conditions optimales pour affronter une éventuelle nouvelle vague épidémique, mais notre enquête ne prétend pas à l’exhaustivité », poursuit-elle. Une opportunité saisie par Olivier Véran pour calmer le jeu, jugeant le chiffre « erroné » devant l’Assemblée nationale, le 2 novembre.
D’après le ministre de la Santé, un coup de sonde de ses service dans 16 CHU recenserait plutôt 5 % de lits fermés. Reconnaissant des « difficultés réelles », le ministre a même relativisé ce phénomène. Il survient, selon lui, « comme chaque année à la période automnale ». Un diagnostic appuyé par la Fédération hospitalière de France (FHF) qui en dénombre pour sa part 6 %, dans une étude rapportée par le Journal du dimanche.
Pour obtenir ce résultat, l’organe représentant les directions hospitalières se fonde sur des questionnaires envoyés à tous les hôpitaux et auxquels ont répondu plus d’un tiers des CHU et centres hospitaliers, soit 330 établissements au total. Pour autant, les données de cette enquête de la FHF sont elles aussi très parcellaires : elles précisent seulement que les CHU sont les plus touchés (8 % de lits fermés), ainsi que les régions Île-de-France, Pays-de-la-Loire et Grand Est, sans plus de détails.

19 % de lits fermés à l’AP-HP
Entre le Conseil scientifique, le ministre de la Santé et la FHF, la bataille des chiffres fait donc rage. Alors, qui a raison, qui a tort ? Difficile de trancher tant cette polémique repose sur des études loin d’avoir été réalisées en bonne et due forme. Reste une réalité bien quantifiable : selon un communiqué du syndicat USAP-CGT de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris du 29 octobre, 14 % à 18 % des lits sont actuellement fermés en Île-de-France où 83 % des hôpitaux ont dû condamner des lits, dont 3 566 pour l’AP-HP (19 %), qui en compte près de 20 000. Des chiffres confirmés par les services de l’AP-HP auprès d’Alternatives Economiques. Ces lits fermés s’ajoutent à tous ceux déjà perdus pendant le Covid, en raison de la généralisation des chambres à un seul lit. 
En cause, dans ce « naufrage » : l’absentéisme, manifestation du rejet de l’organisation de travail au sein de l’hôpital, qui s’est hissé en moyenne à 11 %, contre 8 % à 9% avant l’épidémie de Covid. La semaine du 11 octobre, 1 074 postes étaient vacants à l’AP-HP.
Dans l’ensemble des unités neurovasculaires (UNV) de Paris, un tiers des lits est fermé faute de personnel et 50 % des postes d’infirmiers ne sont pas pourvus, prévenait-elle au début du mois de novembre, dans un courrier adressé aux cabinets du ministre de la Santé et du Premier ministre, aujourd’hui resté sans réponse.
Dans les autres régions, les fermetures de lits dans les plus grands hôpitaux oscilleraient entre 1 et 12 % selon les chiffres publiés par la conférence de directeurs de CHU fin octobre. Or, rien qu’à Marseille, par exemple, sur les 2700 lits que compte l’APHM, 448 sont actuellement fermés, c’est-à-dire 16 % de leur capacité.
Maquillage administratif
Ces évaluations de la crise au sein des grandes structures confirment que l’hôpital n’est pas dans des conditions optimales pour affronter une éventuelle nouvelle vague épidémique. Mais comment alors expliquer la différence si importante entre les estimations du Conseil scientifique et celles du gouvernement et de son administration ? Principal élément de réponse : pour cacher l’ampleur de la crise, l’administration joue sur les chiffres.
« Les directeurs d’hôpitaux ne communiquent que sur les lits qui sont définitivement fermés, quand il y a des lits qui ferment au jour le jour en raison d’un manque de personnel », regrette la neurologue Sophie Crozier.
L’explication de ce maquillage apparaît dans un message de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France aux établissements, à la date du 29 octobre, que le journal Mediapart s’est procuré. Il compare le « capacitaire installé », correspondant au nombre de lits présents habituellement dans un établissement, et le « capacitaire effectif », qui traduit le nombre de lits ouverts pouvant accueillir des patients de manière effective, à un moment donné. Ce dernier indicateur prend donc en compte les absences et les effectifs réduits. Derrière ces subtilités administratives, le problème de fermetures de lits dans les hôpitaux publics est pourtant structurel, bien plus profond.
80 000 lits fermés depuis 20 ans
« La pandémie n’a fait qu’accentuer les déséquilibres du système hospitalier français, rappelle Jean-Paul Domin, spécialiste de l’Histoire économique de l’hôpital et membre des Economistes atterrés. La réduction du nombre de lits n’est pas apparue pendant le Covid, c’est le résultat d’une politique mise en oeuvre depuis de nombreuses années. » Entre 2000 et 2020, les établissements médicaux publics français ont en effet perdu 79 896 lits d’hospitalisation, soit un quart de leur capacité d’accueil, selon les données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).
En 2020, 1 369 places d’hospitalisation « de jour » ont été ouvertes et le nombre de séjours en ambulatoire dépassait en 2017 les 3,7 millions, soit près de 58 % des opérations. L’hospitalisation à domicile a dans le même temps connu une « croissance particulièrement vive » de 10,8 %, soit 21 276 patients « pouvant être pris en charge simultanément sur le territoire ». Au détriment, donc, des plus précaires qui n’ont pas un « chez-soi » où ils seront mieux qu’à l’hôpital.
« Les règles du monde de l’hôpital ont basculé vers celui de l’entreprise »
« Sous l’impulsion de la réforme Mattei, dite Hôpital 2007 et de la loi HPST (Hôpital, patients, santé, territoires), dite loi Bachelot, votée sous la présidence de Nicolas Sarkozy en 2009, les règles du monde de l’hôpital ont basculé vers celui de l’entreprise », résume Jean Paul Domin. Et l’économiste de poursuivre :
« La tarification des activités, qui est le mode de financement des hôpitaux, repose sur des incitations. Les malades sont rangés dans des groupes homogènes de séjour (GHS) auxquels est associé un certain tarif. Or, si l’hospitalisation d’un malade coûte plus cher que le montant auquel son GHS est tarifié, l’hôpital est perdant. Il existe donc au sein des hôpitaux des services spécialisés dans la valorisation du GHS où l’on étudie le parcours du malade à l’hôpital pour trouver le GHS le plus rémunérateur », pointe le spécialiste de l’économie de la santé.

« Virage ambulatoire »
Cette réduction constante du volume de lits à l’hôpital relève de la théorie néoclassique traditionnelle, relève Jean Paul Domin : « Depuis les années 1980, cette variable a été érigée comme un instrument privilégié pour réduire la dépense hospitalière ». La France est même la championne d’Europe dans ce domaine. Entre 2006 et 2016, les suppressions de lits ont atteint -13,8 % en France contre -9,5 % dans l’Union européenne, selon la Drees. « Cela découle d’une volonté politique. Elle s’inscrit dans un système de contractualisation entre les ARS et les hôpitaux qui implique que la réduction de lits disponibles soit un critère exigé pour bénéficier d’allocations », poursuit-il. « Ce modèle a progressivement conduit au regroupement des services hospitaliers selon une logique de performance financière », analyse l’économiste.
Et à ce petit jeu, ce sont les établissement privés qui s’en sortent le mieux. Les chiffres montrent que la baisse du nombre de lits est plus importante dans le secteur public. Les établissements publics ont vu leur capacité baisser de 25 % de 2000 à 2020, quand la chute n’a seulement été que de 3 % dans le privé à but lucratif, c’est-à-dire générant des bénéfices, les cliniques. Le privé à but non lucratif (les associations ou fondations) connaît, lui, une évolution plus proche de celle du public, avec une baisse de 21 % sur vingt ans.
Jusqu’où ira donc cette politique de fermeture de lits qui épuise les soignants ? Il y a quatre ans, le ministère de la Santé avait fixé un objectif de 70 % de la chirurgie réalisée en ambulatoire sous l’autorité d’Agnès Buzyn. Dans son livre, « L’hôpital à cœur ouvert », publié en 2017, le président de l’AP-HP Martin Hirsch allait même plus loin. Son objectif : construire des hôtels aux alentours des hôpitaux, afin d’y loger les patients. La fermeture continuelle de lits n’est donc pas près de s’arrêter.

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